Vastgesteld: 17 juni 2020

Inleiding

De werkgroep doet in deze module aanbevelingen voor factoren waarmee rekening gehouden dient te worden bij de keuze voor een specifiek anti-epilepticum. We beperken ons hierbij tot de belangrijkste middelen. Bij ieder middel wordt ook de formele indicatie volgens het Farmacotherapeutisch Kompas vermeld. De richtlijn wijkt daar op een aantal punten van af.  

De werkgroep doet in deze module aanbevelingen voor factoren waarmee rekening gehouden dient te worden bij de keuze voor een specifiek anti-epilepticum. We beperken ons hierbij tot de belangrijkste middelen. Bij ieder middel wordt ook de formele indicatie volgens het Farmacotherapeutisch Kompas vermeld. De richtlijn wijkt daar op een aantal punten van af.  

Tevens wordt bij Lees meer beschreven hoe de continuïteit  van anti-epileptica bij een operatieve behandeling of slikproblemen kan worden nagestreefd.


Lees meer

Continuïteit van anti-epileptica bij een operatieve behandeling

Het is belangrijk om de anti-epileptica bij een operatieve behandeling of slikproblemen te continueren. De kans op epileptische aanvallen rond een operatieve ingreep is licht verhoogd: centraal werkende narcosemiddelen hebben weliswaar een anti-convulsieve werking, maar de kans op aanvallen kan verhoogd zijn als gevolg van onregelmatige inname van de medicatie en verstoringen in de metabole balans tijdens of na de ingreep en van de emotionele implicaties van een operatieve behandeling.

Bij korte ingrepen is er geen reden om de medicatie aan te passen. De inname van de medicatie kan worden uitgesteld tot na de ingreep. Maar bij grotere ingrepen, zeker van het gastro-intestinale systeem, is het noodzakelijk om de medicatie enige tijd op een andere wijze dan oraal te verstrekken. 

Voor overbrugging kan uit verschillende strategieën gekozen worden: non-pil formulering van het gebruikte anti-epilepticum, intraveneuze toediening van het gebruikte anti-epilepticum, intraveneuze toediening van een ander anti-epilepticum, tijdelijk benzodiazepine intraveneus.(Bank et al, 2017)

Van een aantal anti-epileptica zijn parenterale of  rectale toedieningsvormen beschikbaar (Wichards et al., 2013) met voldoende informatie over de bio-equivalentie bij intraveneuze of rectale toediening.

Non-pil formulering van het gebruikte anti-epilepticum

Wanneer er een slikprobleem is maar wel een normale gastro-intestinale absorptie kan overwogen worden om het  gebruikte anti-epilepticum( via een maagsonde) te geven als suspensie, als oplosbaar tablet of als fijngestampte tablet of geopende capsule , als de formulering dat toestaat.  Medicatie met een gereguleerde afgifte kan niet fijngestampt of geopend worden en kan vervangen worden door formulering met een directe afgifte. De onderstaande anti-epileptica hebben een rectale formulering of een orale suspensie die rectaal kan worden toegediend .

Carbamazepine*, diazepam, ethosuximide, lamotrigine*, midazolam, fenobarbital, topiramaat*, valproïnezuur*  

(Apotheker kan gevraagd worden de met * gemarkeerde  middelen te bereiden)

Ter overbrugging kan ook overwogen worden om  de medicatie om te zetten naar vergelijkbare middelen die wel als  suspensie of rectale formulering beschikbaar zijn.(oxcarbazepine naar carbamazepine; primidon naar fenobarbital)

Intraveneuze toediening van gebruikte anti-epilepticum

Er kan ook gekozen worden voor een  intraveneuze toediening van het gebruikte anti-epilepticum.

Zie onderstaande  anti-epileptica

Brivaracetam, clonazepam, diazepam, levetiracetam, lacosamide, lorazepam, midazolam, nitrazepam, fenobarbital, fenytoïne, valproïnezuur.

De parenterale dosering is gelijk aan de orale dosering voor formuleringen met directe afgifte. Bij conversie van een anti-epilepticum met gereguleerde afgifte naar een intraveneuze formulering (met directe afgifte) moet de dosering frequentie aangepast worden.

Intraveneuze toediening van een ander anti-epilepticum

Als er een oraal anti-epilepticum wordt gebruikt waarvan geen parenterale formulering is valt te overwegen om als overbrugging te kiezen voor middelen die wel in parenterale vorm beschikbaar zijn en weinig interacties of ernstige bijwerkingen hebben bijvoorbeeld valproinezuur of levetiracetam.

Tijdelijk benzodiazepine intraveneus

Een alternatief is tijdelijk behandelen met een benzodiazepine, om onttrekkingsaanvallen te voorkomen.

Deze strategie wordt afgeraden bij ouderen of bij mensen waarbij er een risico op delier is.  Als er langer dan 2 dagen overbrugd moet worden of als een patiënt meer dan één anti-epilepticum gebruikt is het beter voor een intraveneus anti-epilepticum  te kiezen.

 

Brivaracetam

 

Alleen resultaten van korte termijn studies tot nu toe bekend

Betrouwbare lange termijn gegevens ontbreken

Resultaten uit studies tot nu toe (Farmacotherapeutisch rapport 2016

Zhu et al Seizure 45, 2017)

 

·        Bijwerkingen weinig

Meeste frequente bijwerkingen duizeligheid slaperigheid en vermoeidheid, dosis gerelateerd.

Vooralsnog geen verhoogde kans op gedragsstoornissen vastgesteld

·        Werkingsmechanisme en ook bijwerkingen komt sterk overeen met levetiracetam. Comedicatie met levetiracetam daarom niet zinvol

·        Interacties weinig.

Weinig of geen beinvloeding van enzymen van CYP450.

Geen farmacokinetische interacties met andere antiepileptica (behalve mogelijk toename  plasmaconcentratie diazepam) 

Metabolisering  door CYP2C19. Daarom  kunnen  plasmaconcentraties van geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden door CYP2C19 (bv. lansoprazol, omeprazol, diazepam) toenemen. Bij gebruik van Rifampicine (sterke enzyminductor) kan  aanpassing van dosis brivaracetam nodig zijn

·        Teratogeniciteit nog onvoldoende gegevens bekend

·        Gebruik in zwangerschap en lactatie onvoldoende gegevens bekend

·        Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas: add-on bij epilepsie met focaal beginnende aanvallen vanaf leeftijd 16 jaar


Lees meer

Meest gebruikte anti-epileptica (in alfabetische volgorde)

Brivaracetam

  • Er zijn tot nu toe alleen resultaten van korte termijn studies bekend. Betrouwbare lange termijn gegevens ontbreken.
  • Bijwerkingen: weinig.
  • Meeste frequente bijwerkingen: duizeligheid, slaperigheid en vermoeidheid, dosisgerelateerd.
  • Vooralsnog geen verhoogde kans op gedragsstoornissen vastgesteld.
  • Werkingsmechanisme en ook bijwerkingen komen sterk overeen met levetiracetam. Comedicatie met levetiracetam daarom niet zinvol
  • Interacties: weinig.
  • Weinig of geen beïnvloeding van enzymen van CYP450.
  • Geen farmacokinetische interacties met andere anti-epileptica (behalve mogelijk toename plasmaconcentratie diazepam).
  • Metabolisering door CYP2C19. Daarom kunnen plasmaconcentraties van geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden door CYP2C19 (bv. lansoprazol, omeprazol, diazepam) toenemen. Bij gebruik van Rifampicine (sterke enzyminductor) kan aanpassing van dosis brivaracetam nodig zijn.
  • Teratogeniciteit: nog onvoldoende gegevens bekend.
  • Gebruik in zwangerschap en lactatie: onvoldoende gegevens bekend.
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas: add-on bij epilepsie met focaal beginnende aanvallen vanaf leeftijd 16 jaar.

Carbamazepine en oxcarbazepine

  • Meest frequente bijwerkingen: persisterende of fluctuerende leukopenie, duizeligheid, ataxie, slaperigheid, moeheid, misselijkheid en braken, allergische huidreacties, urticaria, verhoogd gamma GT.
  • Mogelijkheid ontstaan hyponatriemie vooral op oudere leeftijd (vooral bij oxcarbazepine).
  • Wanneer tenminste één van de vier voorouders of één van de ouders van Aziatische afkomst is, dient vanwege het verhoogde risico op een ernstige huidreactie (Stevens Johnson syndroom/toxisch epidermale necrolyse ) bij aanwezigheid van HLA-B*1502 in deze populatie een HLA-typering (HLA-B*1502) te worden gedaan voorafgaand aan een eventuele behandeling met carbamazepine of oxcarbazepine (Tassaneeyakul et al., 2010; Chen et al., 2016).
  • Mogelijke interacties met onder andere orale anticonceptiva.
  • Mogelijkheid lange termijn bijwerkingen zoals osteoporose.
  • Kans op teratogeniciteit is dosisafhankelijk, maar relatief laag bij doseringen kleiner dan 400 mg en relatief hoger bij doseringen hoger dan of gelijk aan 1000 mg (Tomson et al., 2011) (zie ook > Zwangerschap en hormonen > Anti-epileptica en zwangerschap).
  • Carbamazepine met vertraagde afgifte heeft de voorkeur. Er is geen bewijs dat carbamazepine met vertraagde afgifte leidt tot een betere aanvalscontrole maar er is wel een trend dat carbamazepine met vertraagde afgifte minder bijwerkingen heeft (Powell et al., 2016).
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas: 1ste keus middel voor focaal beginnende aanvallen, 2de keus middel bij gegeneraliseerd beginnende aanvallen (behalve bij gegeneraliseerde epilepsie met absences of myoclonieën).

Clobazam

  • Meest frequente bijwerkingen: sedatie, verwardheid.
  • Teratogeniciteit onvoldoende gegevens bekend; bij langdurig gebruik moeder mogelijk floppy infant syndroom bij pasgeborene, soms ontwenning.
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas : adjuvans bij alle vormen van epilepsie, ook als overbrugging bij bijvoorbeeld insluipen ander anti-epilepticum.
  • Innemen voor slapen gaan.

Ethosuximide

  • Belangrijkste bijwerkingen: buikpijn, misselijkheid, spugen. Nachtmerries, gedragsveranderingen (opwinding, angst) en psychose. Zeldzaam: bloeddyscrasie.
  • Weinig, en in het algemeen geen relevante, interacties met ander anti-epileptica. Door valproaat kan ethosuximide spiegel zowel stijgen als dalen. Door ethosuximide kan valproaat spiegel dalen.
  • Er zijn onvoldoende gegevens over gebruik tijdens zwangerschap en teratogeniciteit.
  • Eerste keus bij absences, 2de keus indien in eerste instantie voor valproaat werd gekozen en dat middel niet voldoet.
  • Zou ineffectief zijn bij tonisch clonische aanvallen en deze wellicht kunnen uitlokken. Dit wordt vaak genoemd maar bewijs daarvoor is er niet.
  • Start 10mg/kg lichaamsgewicht in 2 doses. Onderhoudsdosis In het algemeen 20-40mg/kg lichaamsgewicht in 2 doses.

Gabapentine

  • Meest frequente bijwerkingen: slaperigheid, duizeligheid, ataxie, virale infectie, moeheid en koorts.
  • Niet gelijktijdig innemen met aluminium- of magnesiumbevattende antacida.
  • Cave centrale depressie bij combinatie met morfine.
  • Teratogeniciteit onvoldoende gegevens.
  • Geen interactie met orale anticonceptiva.
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas: 2de keus bij epilepsie met focaal beginnende aanvallen.

Lacosamide

  • Meest frequente bijwerkingen: duizeligheid, hoofdpijn, dubbelzien, misselijkheid. Soms depressieve klachten.
  • Voorzichtigheid is geboden bij tweede-of derdegraads atrioventriculair (AV) blok of combinatie met andere middelen die het PR-interval verlengen, zoals klasse I anti-aritmica, carbamazepine, lamotrigine en pregabaline.
  • Teratogeniciteit onvoldoende gegevens.
  • Geen interactie met orale anti-conceptiva.
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas: 2de keus middel bij focaal beginnende aanvallen als monotherapie of add-on.

Lamotrigine

  • Meest frequente bijwerkingen: huiduitslag (Bloom et al., 2017), hoofdpijn.
  • Langzaam insluipen vereist.
  • Tijdens de stopweek van de pil kan de spiegel lamotrigine stijgen. Dit is over het algemeen geen klinisch relevante interactie.
  • Bij dosering ≥300 mg mogelijk interactie met orale anticonceptiva.
  • Mogelijkheid allergische reacties in de vorm van een (ernstige) huidreactie. HLA-B* 1502 polymorfisme is een risicofactor voor ernstige huidreacties bij gebruik van lamotrigine, HLA-A*2402 geeft een verhoogde kans hierop (Deng, 2018)
  • Tijdens zwangerschap vaak aanpassing dosering noodzakelijk.
  • Hogere doseringen (> 300 mg) geven een verhoogde kans op teratogeniciteit (Tomson et al., 2011) (zie ook > Zwangerschap en hormonen > Anti-epileptica en zwangerschap).
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas: 1ste keus middel voor focaal beginnende aanvallen en gegeneraliseerde tonisch clonische aanvallen  zonder myoclonieen. 

Levetiracetam

  • Meest frequente bijwerkingen: nasofaryngitis, hoofdpijn, slaperigheid.
  • Mogelijkheid optreden van agressief gedrag als bijwerking.
  • Psychiatrische effecten.
  • Relatief gecontra-indiceerd bij psychiatrische voorgeschiedenis.
  • Kans op teratogeniciteit lijkt laag maar nog onvoldoende gegevens bekend (Tomson et al., 2011) (zie ook module Zwangerschap en hormonen > Anti-epileptica en zwangerschap).
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas: 1ste keus middel en 'add-on'-middel bij focaal beginnende gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen.

Perampanel

  • Meest frequente bijwerkingen: duizeligheid en slaperigheid.
  • Kan ook boosheid, angst, verwardheid en veranderde eetlust geven.
  • Teratogeniciteit: onvoldoende gegevens.
  • Geen interactie orale anticonceptiva.
  • Verlaging spiegel bij gebruik enzyminducerende anti-epileptica.
  • Bij dosering van 12 mg/dag mogelijk interactie met orale anticonceptiva.
  • Dosering: een maal daags voor slapen gaan.
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch kompas: adjuvante behandeling bij partiële epilepsie met of zonder generalisatie of primair gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen bij patiënten ≥12 jaar. Epilepsie met focaal beginnende aanvallen of gegeneraliseerde beginnende tonisch- clonische aanvallen.

 Pregabaline

  • Meest frequente bijwerkingen: slaperigheid, duizeligheid en hoofdpijn.
  • Teratogeniciteit: onvoldoende gegevens bekend.
  • Geen interactie orale anticonceptiva.
  • Interacties kan cognitieve en motorische verstoring door oxycodon versterken.
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas: adjuvante behandeling focaal beginnende aanvallen. Niet bij kinderen gebruiken.

Topiramaat

  • Meest frequente bijwerkingen: gewichtsverlies, duizeligheid, vermoeidheid, paresthesie, slaperighied, misselijkheid, diarree, nasofaryngitis, depressie.
  • Kans op cognitieve bijwerkingen.
  • Mogelijkheid optreden van een taalstoornis als bijwerking.
  • Gewichtsvermindering als bijwerking kan een probleem vormen bij laag uitgangsgewicht.
  • Verhoogde kans op teratogeniciteit (Tomson et al., 2011) (zie ook > Zwangerschap en hormonen > Anti-epileptica en zwangerschap).
  • Dosering boven de 200 mg interactie met orale anticonceptiva.
  • Gelijktijdig gebruik met valproaat is in verband gebracht met hyperammoniëmie.
  • Fenytoïne en carbamazepine kunnen de plasmaspiegel van topiramaat doen dalen.
  • In combinatie met digoxine dient de digoxineserumspiegel zorgvuldig te worden vervolgd.

 Valproaat

  • Meest frequente bijwerkingen: trombocytopenie, onregelmatige menses, tijdelijke haaruitval, nagelafwijking, nagelbedstoornis, gewichtstoename.
  • Mogelijkheid lange termijn bijwerkingen zoals osteoporose.
  • Mogelijkheid ontstaan geheugenstoornissen en Parkinsonisme vooral op hogere leeftijd.
  • Tremor bij hoge doseringen.
  • Relatief hoog risico teratogene afwijkingen (Tomson et al., 2011) (zie ook > Zwangerschap en hormonen > Anti-epileptica en zwangerschap).
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas: 1ste keus middel voor gegeneraliseerde en focaal beginnende aanvallen (inclusief absences).
  • Vanwege de sterk verhoogde kans op teratogeniciteit niet voorschrijven bij meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd tenzij andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen.

Zonisamide

  • Meest frequente bijwerkingen: slaperigheid, duizeligheid, geheugenzwakte, anorexie, agitatie, prikkelbaarheid, verwardheid, depressie, ataxie, diplopie.
  • Ernstige bijwerkingen; cognitieve klachten, gewichtsverlies, nierstenen, rash, oligohidrosis, anhidrosis en hyperthermie vooral bij kinderen.
  • Interactie met andere anti-epileptica.
  • Teratogeniciteit: onvoldoende gegevens.
  • Geen interactie met orale anticonceptiva.
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas:2de keus middel, 'add-on'-middel voor focaal beginnende aanvallen,  3de keus middel voor gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen.