Vastgesteld: 18 april 2019

Inleiding

De laatste jaren is er steeds meer aandacht voor neuronale antistoffen als oorzaak van epilepsie. Epilepsie met een immuun origine moet worden overwogen bij patiënten met epileptische aanvallen, vaak gecombineerd met cognitieve en/of psychiatrische stoornissen, zonder aanwijsbare oorzaak. Epilepsie met een immuun origine wordt gedefinieerd als een vorm van epilepsie veroorzaakt door een onderliggende immuunstoornis, waarbij er aanwijzingen zijn voor inflammatie van het centraal zenuwstelsel (ILAE classificatie, 2017). In deze module richten we ons exclusief op patiënten waarbij er extra- of intracellulaire neuronale eiwitten kunnen worden aangetoond in bloed en/of hersenvocht.

De betreffende neuronale antistoffen kunnen gericht zijn tegen drie typen eiwitten:

  1. Intracellulaire ‘paraneoplastische’ of ‘onconeurale’ neuronale eiwitten (bijv. Hu of Ma2).
  2. Intracellulaire synaptische eiwitten zoals Glutamic-Acid-Decarboxylase (GAD65).
  3. Extracellulaire neuronale eiwitten (bijv. N-methyl-D-Aspartate receptor (NMDAR), Gamma-Aminobutyric-Acid-B Receptor (GABABR) en Leucine-Glioma-Inactivated-1 (LGI1)).

Patiënten met onconeurale antistoffen kunnen zich met een breed spectrum aan neurologische ziektebeelden presenteren waaronder limbische encefalitis, polyneuropathie en cerebellaire degeneratie. Zoals de naam al suggereert is er een sterke associatie met onderliggende maligniteiten en moet er bij een patiënt met onconeurale antistoffen zonder bekende maligniteit gericht aanvullend onderzoek worden verricht om een maligniteit te identificeren. Behandeling van de maligniteit is in deze gevallen essentieel en bepaalt in grote mate de prognose aangezien de respons op immuuntherapie vaak beperkt is.

De combinatie (limbische) encefalitis met prominente epileptische aanvallen komt het meest voor bij patiënten met antistoffen gericht tegen extracellulaire neuronale eiwitten. Bij deze patiënten is de ziekte vaak reversibel door behandeling met immuuntherapie. De associatie met onderliggende tumoren is lager, maar in specifieke gevallen moet er zeker aan een onderliggende tumor worden gedacht (bijv. ovariumteratoom bij anti-NMDAR encefalitis of kleincellig longcarcinoom bij anti-GABABR encefalitis). In deze gevallen dient er gericht aanvullend onderzoek en behandeling plaats te vinden.

Kenmerkend voor epilepsie met een immuun etiologie is het subacute begin van symptomen, het gecombineerd voorkomen van gegeneraliseerde en focale aanvallen, waaronder de typische facio-brachio-dystone aanvallen bij de anti-LGI1 encefalitis, en de matige (tot afwezige) respons op anti-epileptica (medicatie-resistentie), welke frequent leidt tot een (super)-refractaire status epilepticus. Patiënten presenteren zich vaak met epilepsie, maar de epilepsie kan ook voorafgegaan worden door andere symptomen, zoals cognitieve achteruitgang of gedragsveranderingen. Vroege identificatie en behandeling met immuuntherapie en eventueel tumortherapie leidt, met name bij patiënten met antistoffen gericht tegen extracellulaire eiwitten, tot beter functioneel herstel waarbij ook de epileptische aanvallen verdwijnen.

In deze module wordt ingegaan op: