concept 2018

Inleiding

De werkgroep doet in deze module aanbevelingen voor factoren waarmee rekening gehouden dient te worden bij de keuze voor een specifiek anti-epilepticum. We beperken ons hierbij tot de belangrijkste middelen. Bij ieder middel wordt ook de formele indicatie volgens het Farmacotherapeutisch Kompas vermeld. De richtlijn wijkt daar op een aantal punten van af.  

Een overzicht van de mogelijkheden om anti-epileptica per infuus of rectaal te geven, staat in de module Begeleiding. In de overwegingen is een paragraaf over de continuïteit van anti-epileptica bij een operatieve behandeling opgenomen.


Belangrijkste Algemene anti-epileptica (in alfabetische volgorde)

Brivaracetam

  • Er zijn tot nu toe alleen resultaten van korte termijn studies bekend. Betrouwbare lange termijn gegevens ontbreken. Resultaten uit studies tot nu toe komen uit: Farmacotherapeutische rapport (2016) en Zhu et al. (Zhu et al., 2017).
  • Bijwerkingen: weinig.
  • Meeste frequente bijwerkingen: duizeligheid, slaperigheid en vermoeidheid, dosisgerelateerd.
  • Vooralsnog geen verhoogde kans op gedragsstoornissen vastgesteld.
  • Werkingsmechanisme en ook bijwerkingen komen sterk overeen met levetiracetam. Comedicatie met levetiracetam daarom niet zinvol
  • Interacties: weinig.
  • Weinig of geen beïnvloeding van enzymen van CYP450.
  • Geen farmacokinetische interacties met andere anti-epileptica (behalve mogelijk toename plasmaconcentratie diazepam).
  • Metabolisering door CYP2C19. Daarom kunnen plasmaconcentraties van geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden door CYP2C19 (bv. lansoprazol, omeprazol, diazepam) toenemen. Bij gebruik van Rifampicine (sterke enzyminductor) kan aanpassing van dosis brivaracetam nodig zijn.
  • Teratogeniciteit: nog onvoldoende gegevens bekend.
  • Gebruik in zwangerschap en lactatie: onvoldoende gegevens bekend.
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas: add-on bij epilepsie met focaal beginnende aanvallen vanaf leeftijd 16 jaar.

Carbamazepine en oxcarbazepine

  • Meest frequente bijwerkingen: persisterende of fluctuerende leukopenie, duizeligheid, ataxie, slaperigheid, moeheid, misselijkheid en braken, allergische huidreacties, urticaria, verhoogd gamma GT.
  • Mogelijkheid ontstaan hyponatriemie vooral op oudere leeftijd (vooral bij oxcarbazepine).
  • Wanneer tenminste één van de vier voorouders of één van de ouders van Aziatische afkomst is, dient vanwege het verhoogde risico in deze populatie een HLA-typering (HLA-B*1502) te worden gedaan voorafgaand aan een eventuele behandeling met carbamazepine of oxcarbazepine ter  preventie van Stevens Johnson syndroom / toxische epidermale necrolyse (Tassaneeyakul et al., 2010; Chen et al., 2016).
  • Mogelijke interacties met onder andere orale anticonceptiva.
  • Mogelijkheid lange termijn bijwerkingen zoals osteoporose.
  • Kans op teratogeniciteit is dosisafhankelijk, maar relatief laag bij doseringen kleiner dan 400 mg en relatief hoger bij doseringen hoger dan of gelijk aan 1000 mg (Tomson et al., 2011) (zie ook > Zwangerschap en hormonen > Anti-epileptica en zwangerschap).
  • Carbamazepine met vertraagde afgifte heeft de voorkeur. Er is geen bewijs dat carbamazepine met vertraagde afgifte leidt tot een betere aanvalscontrole maar er is wel een trend dat carbamazepine met vertraagde afgifte minder bijwerkingen heeft (Powell et al., 20162014).
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas: 1ste keus middel voor focaal beginnende aanvallen lokalisatiegebonden epilepsie, 2de keus middel bij gegeneraliseerd beginnende aanvallen primair gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen (behalve bij gegeneraliseerde epilepsie met absences of myoclonieën). behalve bij patiënten die ook last hebben van gegeneraliseerde absences of myoclonieën).

Clobazam

  • Meest frequente bijwerkingen: sedatie, verwardheid.
  • Teratogeniciteit onvoldoende gegevens bekend; bij langdurig gebruik moeder mogelijk floppy infant syndroom bij pasgeborene, soms ontwenning.
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas : adjuvans bij alle vormen van epilepsie, ook als overbrugging bij bijvoorbeeld insluipen ander anti-epilepticum.
  • Innemen voor slapen gaan.

Gabapentine

  • Meest frequente bijwerkingen: slaperigheid, duizeligheid, ataxie, virale infectie, moeheid en koorts.
  • Niet gelijktijdig innemen met aluminium- of magnesiumbevattende antacida.
  • Cave centrale depressie bij combinatie met morfine.
  • Teratogeniciteit onvoldoende gegevens.
  • Geen interactie met orale anticonceptiva.
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas: 2de keus bij partiële epilepsie.

Lacosamide

  • Meest frequente bijwerkingen: duizeligheid, hoofdpijn, dubbelzien, misselijkheid. Soms depressieve klachten.
  • Voorzichtigheid is geboden bij tweede-of derdegraads atrioventriculair (AV) blok of combinatie met andere middelen die het PR-interval verlengen, zoals klasse I anti-aritmica, carbamazepine, lamotrigine en pregabaline.
  • Teratogeniciteit onvoldoende gegevens.
  • Geen interactie met orale anti-conceptiva.
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas: 2de keus middel bij focaal beginnende aanvallen als monotherapie of add-on. 'add-on'-middel voor lokalisatiegebonden epilepsie.

Lamotrigine

  • Meest frequente bijwerkingen: huiduitslag (Bloom et al., 2017), hoofdpijn.
  • Langzaam insluipen vereist.
  • Interactie met andere anti-epileptica.
  • Tijdens de stopweek van de pil kan de spiegel lamotrigine stijgen. Dit is over het algemeen geen klinisch relevante interactie.
  • Bij dosering ≥300 mg mogelijk interactie met orale anticonceptiva.
  • Mogelijkheid idiosyncratische reacties in de vorm van een allergische huidreactie.
  • Tijdens zwangerschap vaak aanpassing dosering noodzakelijk.
  • Hogere doseringen (> 300 mg) geven een verhoogde kans op teratogeniciteit (Tomson et al., 2011) (zie ook > Zwangerschap en hormonen > Anti-epileptica en zwangerschap).
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas: 1ste keus middel voor focaal beginnende aanvallen lokalisatiegebonden epilepsie, 2de keus middel voor gegeneraliseerde aanvallen epilepsie en als add-on bij adjuvans voor Lennox-Gastautsyndroom.

Levetiracetam

  • Meest frequente bijwerkingen: nasofaryngitis, hoofdpijn, slaperigheid.
  • Mogelijkheid optreden van agressief gedrag als bijwerking.
  • Psychiatrische effecten.
  • Relatief gecontra-indiceerd bij psychiatrische voorgeschiedenis.
  • Kans op teratogeniciteit lijkt laag maar nog onvoldoende gegevens bekend (Tomson et al., 2011) (zie ook module Zwangerschap en hormonen > Anti-epileptica en zwangerschap).
  • Geen interactie orale anticonceptiva.
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas: 1ste keus middel en 'add-on'-middel bij focaal beginnende lokalisatiegebonden epilepsie/ gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen.

Perampanel

  • Meest frequente bijwerkingen: duizeligheid en slaperigheid.
  • Kan ook boosheid, angst, verwardheid en veranderde eetlust geven.
  • Teratogeniciteit: onvoldoende gegevens.
  • Geen interactie orale anticonceptiva.
  • Verlaging spiegel bij gebruik enzyminducerende anti-epileptica.
  • Bij dosering van 12 mg/dag mogelijk interactie met orale anticonceptiva.
  • Dosering: een maal daags voor slapen gaan.
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch kompas: 2de keus bij partiële epilepsie met of zonder generalisatie of primair gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen bij patiënten ≥12 jaar.

 Pregabaline

  • Meest frequente bijwerkingen: slaperigheid, duizeligheid en hoofdpijn.
  • Teratogeniciteit: onvoldoende gegevens bekend.
  • Geen interactie orale anticonceptiva.
  • Interacties kan cognitieve en motorische verstoring door oxycodon versterken.
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas: adjuvante behandeling focaal beginnende aanvallenpartiële epilepsie met of zonder secundaire generalisatie. Niet bij kinderen gebruiken.

Topiramaat

  • Meest frequente bijwerkingen: gewichtsverlies, duizeligheid, vermoeidheid, paresthesie, slaperighied, misselijkheid, diarree, nasofaryngitis, depressie.
  • Kans op cognitieve bijwerkingen.
  • Mogelijkheid optreden van een taalstoornis als bijwerking.
  • Gewichtsvermindering als bijwerking kan een probleem vormen bij laag uitgangsgewicht.
  • Verhoogde kans op teratogeniciteit (Tomson et al., 2011) (zie ook > Zwangerschap en hormonen > Anti-epileptica en zwangerschap).
  • Dosering boven de 200 mg interactie met orale anticonceptiva.
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas: 2de keus middel voor focaal en gegeneraliseerd beginnende aanvallen lokalisatiegebonden en gegeneraliseerde epilepsie en als add-on adjuvans voor Lennox-Gastautsyndroom

 Valproaat

  • Meest frequente bijwerkingen: trombocytopenie, onregelmatige menses, tijdelijke haaruitval, nagelafwijking, nagelbedstoornis, gewichtstoename.
  • Mogelijkheid lange termijn bijwerkingen zoals osteoporose.
  • Mogelijkheid ontstaan geheugenstoornissen en Parkinsonisme vooral op hogere leeftijd.
  • Tremor bij hoge doseringen.
  • Relatief hoog risico teratogene afwijkingen (Tomson et al., 2011) (zie ook > Zwangerschap en hormonen > Anti-epileptica en zwangerschap).
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas: 1ste keus middel voor gegeneraliseerde en focaal beginnende aanvallen. lokalisatiegebonden epilepsie (inclusief absences).
  • Vanwege de sterk verhoogde kans op teratogeniciteit niet voorschrijven bij meisjes en vrouwen in de vruchtbare leeftijd tenzij andere middelen niet effectief zijn of niet worden verdragen.

Zonisamide

  • Meest frequente bijwerkingen: slaperigheid, duizeligheid, geheugenzwakte, anorexie, agitatie, prikkelbaarheid, verwardheid, depressie, ataxie, diplopie.
  • Ernstige bijwerkingen; cognitieve klachten, gewichtsverlies, nierstenen, rash, oligohidrosis, anhidrosis en hyperthermie vooral bij kinderen.
  • Interactie met andere anti-epileptica.
  • Teratogeniciteit: onvoldoende gegevens.
  • Geen interactie met orale anticonceptiva.
  • Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas:2de keus middel, 'add-on'-middel voor focaal beginnende aanvallen lokalisatiegebonden epilepsie; 3de keus middel voor gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen.

Brivaracetam

 

Alleen resultaten van korte termijn studies tot nu toe bekend

Betrouwbare lange termijn gegevens ontbreken

Resultaten uit studies tot nu toe (Farmacotherapeutisch rapport 2016

Zhu et al Seizure 45, 2017)

 

·        Bijwerkingen weinig

Meeste frequente bijwerkingen duizeligheid slaperigheid en vermoeidheid, dosis gerelateerd.

Vooralsnog geen verhoogde kans op gedragsstoornissen vastgesteld

·        Werkingsmechanisme en ook bijwerkingen komt sterk overeen met levetiracetam. Comedicatie met levetiracetam daarom niet zinvol

·        Interacties weinig.

Weinig of geen beinvloeding van enzymen van CYP450.

Geen farmacokinetische interacties met andere antiepileptica (behalve mogelijk toename  plasmaconcentratie diazepam) 

Metabolisering  door CYP2C19. Daarom  kunnen  plasmaconcentraties van geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden door CYP2C19 (bv. lansoprazol, omeprazol, diazepam) toenemen. Bij gebruik van Rifampicine (sterke enzyminductor) kan  aanpassing van dosis brivaracetam nodig zijn

·        Teratogeniciteit nog onvoldoende gegevens bekend

·        Gebruik in zwangerschap en lactatie onvoldoende gegevens bekend

·        Indicatie volgens Farmacotherapeutisch Kompas: add-on bij epilepsie met focaal beginnende aanvallen vanaf leeftijd 16 jaar