Vastgesteld: 15 november 2013

Inleiding

De keuze van een anti-epilepticum dient primair te worden gebaseerd op het type epileptische aanval of op het epilepsiesyndroom. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen focale epileptische aanvallen, gegeneraliseerde epileptische aanvallen en aanvallen met een onbekend begin (NICE-richtlijn, 2012). De keuze van een anti-epilepticum dient niet alleen te worden gebaseerd op te verwachten effectiviteit maar ook op een aantal andere overwegingen (NICE-richtlijn, 2012; Perucca & Tomson, 2011):   

  • Het bijwerkingenprofiel van het anti-epilepticum.
  • De comorbiditeit en comedicatie.
  • De leeftijd, het geslacht en het leefpatroon.
  • Praktische overwegingen zoals gebruiksgemak en de (on)gewenste snelheid van titreren.

De gevonden verschillen in effectiviteit tussen anti-epileptica binnen de indicatiegebieden zijn over het algemeen gering. Ook al is een bepaald anti-epilepticum effectiever dan nog kan de keuze vallen op een ander anti-epilepticum vanwege bovenstaande overwegingen.

In 2012 verscheen de gereviseerde versie van de NICE-richtlijn over epilepsie, waarin een uitgebreid hoofdstuk is gewijd aan de medicamenteuze behandeling en de keuze van anti-epileptica (NICE-richtlijn, 2012). Deze richtlijn is op een systematische “evidence based” wijze tot stand gekomen. Voor een groot aantal vormen van epilepsie en een groot aantal middelen is de literatuur beoordeeld met betrekking tot effectiviteit, bijwerkingen en economische aspecten.

Op dit deel van de NICE-richtlijn is kritiek gekomen (Holmes, 2012). De richtlijn is “evidence based” maar die “evidence” is voor de medicamenteuze behandeling van epilepsie vaak niet beschikbaar of inadequaat. Gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken van anti-epileptica zijn meestal ontworpen voor registratiedoeleinden, duren kort en betreffen geselecteerde groepen patiënten. De vraag is dan ook of die “evidence” generaliseerbaar is bij een chronische ziekte zoals epilepsie die bovendien vaak patiënten treft met comorbiditeit. Keuzes gemaakt in de NICE-richtlijn zouden bovendien te veel zijn gebaseerd op kosteneffectiviteit en te weinig rekening houden met breed opgedane en breed gedragen klinische ervaring. De kwaliteit van deze kosteneffectiviteitsstudies is echter vaak maar matig en ze houden onvoldoende rekening met het chronische karakter van epilepsie. De werkgroep sluit zich bij deze kritiek aan. Zij neemt de resultaten van de analyses van NICE over maar betrekt in haar aanbevelingen uitdrukkelijk de klinische relevantie van de gepubliceerde studies. Daarnaast onderzoekt de werkgroep jaarlijks of er relevante studies zijn gepubliceerd na de analysedatum van NICE (01/06/2010).

De werkgroep heeft besloten om per indicatiegebied aan te geven welke anti-epileptica eerste of tweede keus middel zijn en welke anti-epileptica gecontra-indiceerd zijn. De uiteindelijke keuze dient gebaseerd te zijn op een individuele afweging waarbij bovengenoemde factoren een rol spelen. De werkgroep beschouwt felbamaat (bloeddyscrasieën en hepatotoxiciteit), retigabine (mogelijke pigmentveranderingen in huid, lippen, nagels en oculaire structuren) en vigabatrine (concentrische gezichtsveldbeperking) als derde keus middelen vanwege de kans op ernstige bijwerkingen. Deze middelen worden verder buiten beschouwing gelaten. 

In dit hoofdstuk worden adviezen gegeven gebaseerd op type epileptische aanval. In andere hoofdstukken worden de adviezen besproken voor een aantal specifieke epilepsiesyndromen en patiëntengroepen.