Overwegingen

De werkgroep neemt de NICE-aanbevelingen over met een aanvulling. In moderne gecombineerde anticonceptiepillen wordt ovulatie-inhibitie vooral bereikt door het progestageen en niet door het ethinylestradiol. Het oestrogeen is met name verantwoordelijk voor het maandelijks bloedverlies. Vrouwen die een oraal anticonceptivum gebruiken en een anti-epilepticum wat het P450-enzym in de lever induceert, moeten voor een betere bescherming tegen zwangerschap een gecombineerd oraal anticonceptivum gebruiken met een hogere dosering progestageen (bijvoorbeeld twee tabletten ethinylestradiol 30 µg/ levonogestrel 150 µg per dag). Dit kan eventueel gecombineerd worden met het continu slikken van de anticonceptiepil. Ook dan geeft het uitblijven van doorbraakbloedingen geen zekerheid over de betrouwbaarheid van deze methode. Combinatie met gebruik van barrièremiddelen moet overwogen worden (expert opinion, (Schwenkhagen & Stodieck, 2008). Overigens kan de mate van inductie van het P450 3A4 isoenzym door anti-epileptica verschillen. Fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine en primidon geven een sterke enzyminductie, oxcarbazepine, topiramaat en felbamaat een milde enzyminductie. Er zijn aanwijzingen dat topiramaatdoseringen onder de 200 mg per dag geen invloed hebben op hormonale anticonceptie.

Vanwege de onduidelijkheid over de betrouwbaarheid van de anticonceptiepil in combinatie met het gebruik van een P450-enzyminducerend anti-epilepticum adviseert de werkgroep farmacotherapie en geneesmiddelinformatie van de KNMP om de pil te vervangen door een levenorgestrelbevattende spiraal of een koperhoudende spiraal (le Comte & Polderman, 2014).

Voor een praktisch overzicht van enzyminducerende anti-epileptica zie ook tabel 1

 Tabel 1. Crawford (Crawford, 2002): Enzyminducerende anti-epileptica  

Enzyminducerende anti-epileptica  

Niet-enzyminducerende anti-epileptica

Carbamazepine

Felbamaat

Fenytoïne

Fenobarbital (ook als bestanddeel van primidon)

Oxcarbazepine

Topiramaat


Benzodiazepines

Ethosuximide

Gabapentine

Levetiracetam

Tiagabine

Valproïnezuur

Vigabatrine

Zonisamide

*Deze middelen induceren het enzym cytochroom P450 3A4 dat progestagenen en oestrogenen, aanwezig in de OAC,  kan metaboliseren. Hierdoor neemt de anticonceptieve werking af. 

Er bestaat in de literatuur discussie over de betrouwbaarheid van orale anticonceptie bij het gebruik van lamotrigine (Sabers & Harden, 2008). Aanvankelijk lieten resultaten van onderzoek geen effect zien van lamotrigine op de betrouwbaarheid van orale anticonceptie (Holdich, et al., 1991). Eén studie naar farmacokinetische effecten van lamotrigine bij gezonde vrouwen toonde echter een klinisch relevante invloed van een dagelijkse dosis van 300 mg lamotrigine op orale anticonceptie met 30 µg ethinylestradiol en 150 µg levonorgestrel. Hoewel er geen bewijs van ovulatie werd gevonden, kan de betrouwbaarheid van orale anticonceptie niet worden gegarandeerd, vooral niet als deze gecombineerd wordt met hogere doseringen van lamotrigine (Sidhu, et al., 2006).

De vaginale ring (Nuvaring®) en de pilpleister (Evra®)behoren tot de gecombineerde hormonale anticonceptiva. In combinatie met de P450-enzyminducerende anti-epileptica worden zij beschouwd als onveilig.

De zogenaamde minipillen met uitsluitend een lage dosering progestageen hebben met name een perifeer anticonceptief effect: ze verdikken de cervicale mucus waardoor penetratie van het sperma wordt bemoeilijkt. Tevens veranderen ze het endometrium en zorgen ze voor een verminderde motiliteit van de tuba. De minipillen moeten continu ingenomen worden zonder pilvrije periode en voorkomen de ovulatie niet altijd. Vanwege de zeer lage doseringen zijn ze waarschijnlijk niet effectief bij vrouwen die enzyminducerende anti-epileptica gebruiken.

Er is geen wetenschappelijk bewijs over de effectiviteit van medroxyprogesteron voor intramusculaire toediening (prikpil) in combinatie met anti-epileptica die het enzym P450 in de lever induceren. Overwogen kan worden om het interval tussen de injecties van de ‘prikpil’ te verkorten, bijvoorbeeld naar acht tot tien weken.

Er is evenmin bewijs over de effectiviteit van de morning-after pil bij vrouwen die een enzyminducerend anti-epilepticum gebruiken. Hoewel dit buiten de licentie van dit product valt kan overwogen worden een hogere dosering voor te schrijven, bijvoorbeeld 1.5 mg levonorgestrel zo spoedig mogelijk, gevolgd door 0.75 mg levonorgestrel 12 uur later. Een praktisch bezwaar is dat er geen 0.75 mg tabletten levonorgestrel in Nederland in de handel zijn. De tabletten van 1.5 mg hebben geen breukstreep en zouden met een tabletsplitter gesplitst moeten worden, wat  minder nauwkeurig is. Als alternatief kan het koperhoudend spiraal als morning-after methode worden gebruikt. Dit moet dan binnen vijf dagen na de geslachtsgemeenschap worden geplaatst. De methode met de morning-afterspiraal heeft bij vrouwen met epilepsie en P450-enzyminducerende anti-epileptica de voorkeur (College ter Beoordeling Geneesmiddelen, 2016). 

Farmacokinetische studies beschrijven een mogelijk klinisch relevante interactie bij de combinatie van een progestageen bevattend oraal anticonceptivum met een dosering van 12 mg perampanel. Bij deze combinatie wordt een daling van de levonorgestrel (=progestageen) spiegel beschreven (Cmax verminderde met 42% en AUC 0-24h met 40 % bij 1 dd 12 mg perampanel gebruik). Daarom wordt aanvullende anticonceptie geadviseerd. Bij een lagere dosering perampanel werd deze interactie niet beschreven (Rohracher et al., 2016).

Davis et al. verrichtten een pilotstudie naar de veiligheid en verdraagzaamheid van het progestageen bevattend spiraal (IUD) bij 20 vrouwen met epilepsie en een stabiel gebruik van anti-epileptica. 14 vrouwen gebruikten monotherapie en 6 vrouwen polytherapie. Lamotrigine was het meest gebruikte anti-epilepticum en werd door 12 vrouwen gebruikt. Deze vrouwen hadden gedurende 6 maanden na plaatsing van het IUD een stabiele lamotriginespiegel die ongewijzigd was ten opzichte van de maand voorafgaand aan de plaatsing. Van de 20 vrouwen nam de aanvalsfrequentie toe bij 3 vrouwen, bleef deze ongewijzigd bij 13 vrouwen en nam de frequentie af bij 4 vrouwen. Geen van de vrouwen dacht dat het IUD de aanvallen deed toenemen. Alle vrouwen waren enigszins of erg tevreden met het IUD tijdens de studie. Zij continueerden ook allen het gebruik na de studieduur van 6 maanden (Davis et al., 2016).

Economische evaluaties

Er zijn geen bruikbare economische evaluaties gevonden met betrekking tot deze uitgangsvraag.