Overwegingen

De literatuur geeft aanwijzingen dat epilepsiechirurgie op jongere leeftijd de kans op een positieve uitkomst vergroot. Ook bij ouderen worden redelijke resultaten geboekt (Grivas et al., 2006; Tellez-Zenteno et al., 2005). Er zijn aanwijzingen dat het effect van epilepsiechirurgie op het cognitief functioneren afhankelijk is van de duur van de epilepsie (D'Argenzio et al., 2011; Freitag & Tuxhorn, 2005; Jonas et al., 2004; Thomas et al., 2010). Vroege chirurgische interventie bij jongere kinderen verdient dus de voorkeur vanwege waarschijnlijk betere resultaten en om ontwikkelingsstagnatie of regressie te voorkómen (Cross et al., 2006).

Er zijn aanwijzingen dat de kans op aanvalsvrijheid hoger is als er pre-operatief een afwijking op de MRI wordt gevonden die aan de epilepsie gerelateerd is (Ferrier et al., 1999; Kuzniecky et al., 1993; Mosewich et al., 2000, West et al., 2014). Echter, de ontwikkeling van diagnostische technieken maakt chirurgie bij steeds meer patiënten mogelijk zonder (evidente) MRI-afwijkingen (Jacobs et al., 2010; LoPinto-Khoury et al., 2012; Zijlmans et al., 2007). In Nederland kunnen meer patiënten voor epilepsiechirurgie verwezen worden dan momenteel gebeurt (Uijl et al., 2012). Ook moet er rekening gehouden worden met ‘vals-negatieve’ MRI-uitslagen. Voor MRI is een speciaal epilepsieprotocol aangewezen. Daarnaast kan herhaling van de MRI met een andere head coil en op hogere veldsterkte nieuwe informatie opleveren (Knake et al., 2005). Mogelijk nog belangrijker is dat revisie door een tweede neuroradioloog tot een andere conclusie kan leiden (Zijlmans et al., 2007). Het is dus aan te bevelen om MRI-scans zonder afwijkingen van patiënten met focale epilepsie te laten reviseren door een in epilepsie gespecialiseerde neuroradioloog.

Bij de afweging voor epilepsiechirurgie moet rekening gehouden worden met mogelijke complicaties. Complicaties na epilepsiechirurgie zijn bloeding en infectie (1-2%) (Tebo, 2014), (Sindou et al., 2006). Dit risico is hoger bij elektrode-implantaties (Tebo, 2014)Na temporaalkwabchirurgie is een (meestal niet-invaliderende) homonieme bovenkwadrant anopsie veel voorkomend. Blijvend functieverlies zoals parese en dysfasie komt slechts in 0.6-0.8% van de gevallen voor (Tebo, 2014),  (Hader et al., 2013). Het risico op blijvend functieverlies ligt hoger bij chirurgie buiten de temporaalkwab (Tebo, 2014). Op de lange termijn heeft epilepsiechirurgie weliswaar geen of een licht positief effect op het cognitief functioneren, maar wel is er een positief effect op de kwaliteit van leven van patiënten (Spencer et al., 2008). Dit komt vooral door beter sociaal functioneren, minder werkloosheid en een verhoogde mobiliteit (rijbewijs) (Mohammed et al., 2012; Skirrow et al., 2011; Tellez-Zenteno et al., 2005). Wel moeten patiënten vaak wennen aan het ontbreken van aanvallen na een leven dat in het teken van de epilepsie stond. Bij sommige mensen ontstaat post-operatief een 'de novo' psychiatrische stoornis, meestal een depressie, van tijdelijke aard (van Veelen et al., 2001). Echter, er is na de operatie in het algemeen juist sprake van een afname van pre-existente psychiatrische comorbiditeit, vooral van depressieve stoornissen (Devinsky et al., 2005).

Verwijzing

De patiënt wordt voor advies of screening verwezen naar een gespecialiseerd epilepsiecentrum (SEIN of Kempenhaeghe), of naar de polikliniek neurologie van het UMC Utrecht, Maastricht UMC+ of het VU Medisch Centrum. Kinderen worden verwezen naar de polikliniek kinderneurologie van het WKZ Utrecht. Het pre-operatieve traject en het chirurgische beleid wordt besproken in een van de landelijke werkgroepen of in de landelijke werkgroep epilepsiechirurgie (LWEC). Vanuit hier zal een traject van aanvullende diagnostiek, zoals aanvalsregistratie met video-EEG, hogeresolutie-MRI, en soms MEG, PET, SPECT, EEG-fMRI en intracraniële EEG-registratie worden opgezet voordat de daadwerkelijke operatie plaatsvindt.

Na epilepsiechirurgie worden patiënten na zes weken teruggezien door de behandelend neurochirurg, de verpleegkundig specialist en de derdelijns neuroloog in het epilepsiecentrum of neurochirurgisch centrum. Anti-epileptica kunnen postoperatief na één tot twee jaar aanvalsvrijheid afgebouwd worden. Bij kinderen kan dit eerder worden overwogen; hierover loopt een studie door de kinderneurologen in het UMC Utrecht  (Boshuisen et al., 2012; Kim et al., 2005).

Economische evaluaties

Drie economische evaluaties, van Bowen et al. (Bowen et al., 2012) en Widjaja et al.  (Widjaja et al., 2011), en Picot et al. (Picot et al., 2016) zijn bruikbaar. Deze studies laten zien dat epilepsiechirugie een kosteneffectieve behandeling is bij zowel kinderen als volwassenen met therapieresistente epilepsie. De studies van Widjaja et al. 2011 en Picot et al. 2016 hebben kwaliteit van leven (QALYs) niet meegenomen als uitkomstmaat waardoor harde uitspraken over kosteneffectiviteit bij deze studies lastiger is (door gebrek aan een waarde die men bereid is te betalen voor de desbetreffende gezondheidswinst). Voor de beoordeling van de studies wordt verwezen naar de evidence tabel onder ‘economisch evaluatieonderzoek’ in de bijlagen.

Bij de afweging voor epilepsiechirurgie moet rekening gehouden worden met mogelijke complicaties. Complicaties na epilepsiechirurgie zijn bloeding en infectie (1-2%) (Tebo, 2014), (Sindou et al., 2006). Dit risico is hoger bij elektrode-implantaties (Tebo, 2014). Na temporaalkwabchirurgie is een (meestal niet-invaliderende) homonieme bovenquadrant anopsie veel voorkomend. Blijvend functieverlies zoals parese en dysfasie komt slechts in 0.6 – 0.8 % van de gevallen voor (Tebo, 2014), (Hader et al., 2013). Het risico op blijvend functieverlies ligt hoger bij chirurgie buiten de temporaalkwab (Tebo, 2014).