Zoekstrategie


Lees meer

Er is gezocht naar literatuur over de effectiviteit van temporale of extratemporale hersenchirurgie met betrekking tot aanvalsvrijheid. Er is gezocht vanaf 1 januari 1996 in de databases Pubmed en the Cochrane Library. Uiteindelijk werden negen artikelen geïncludeerd, waarvan vier systematische reviews, één RCT en vier cohort studies. De volgende selectiecriteria waren van toepassing:

  • origineel onderzoek (systematische review, randomized controlled trial (RCT), cohortstudie of case-controlstudie);
  • antwoord geven op de uitgangsvraag waarbij gekeken wordt naar de uitkomstmaat aanvalsvrijheid.

Samenvatting van de literatuur


Lees meer

Het kortetermijneffect

Er werd geen literatuur gevonden over het kortetermijneffect van extratemporale hersenchirurgie en er werd geen literatuur gevonden over het kortetermijneffect van temporale hersenchirurgie bij kinderen.

Er werd één randomized controlled trial (RCT) gevonden over temporaalkwabchirurgie bij volwassenen. Wiebe et al. (2001) vergelijken het effect tussen temporale chirurgie en anti-epileptica bij 80 patiënten (16 jaar of ouder) die langer dan een jaar temporaalkwabepilepsie hebben en maandelijkse aanvallen, ondanks het gebruik van twee of meer anti-epileptica. Na één jaar is 58% van de geopereerde patiënten vrij van aanvallen. Hiervan is 38% volledig aanvalsvrij, waarbij ook geen aura’s optraden. Bij de controlegroep is dit respectievelijk 8% en 3% (p<0.001). Blindering van patiënten was niet mogelijk in deze studie. De grootte van de onderzoekspopulatie is beperkt.

De systematische review van Zhang et al. (2013) bekeek welke variabelen aanvalsvrijheid voorspelden na chirurgische behandeling van patiënten met tubereuze sclerose. Ze includeerden 229 patiënten uit 13 studies. De gemiddelde of mediaan follow up van de studies was groter of gelijk aan 1 jaar. Zhang et al. (2013) vonden aanvalsvrijheid (Engel klasse I) van 59% (bij 136 patiënten). Leeftijd bij eerste aanval van ouder dan 1 jaar, een éénduidig focus bij EEG-onderzoek en lobectomie waren significant geassocieerd met een hogere kans op aanvalsvrijheid. 

Het Cochrane literatuuroverzicht van West et al. (2015) concludeerde dat 65% (van de in totaal 16.253) na operatie een goede uitkomst had; dit varieerde per studie van 13,5% tot 92,5%. Helaas was de kwaliteit van de data en het noteren van aanvallen slecht. De volgende variabelen lijken geassocieerd met postoperatieve aanvalsvrijheid: een MRI-lesie, geen noodzaak tot intracraniële monitoring, complete anatomische resectie, de aanwezigheid van mesiale temporale sclerose, overeenkomst tussen MRI en elektroencephalogram (EEG), een voorgeschiedenis van koortsaanvallen, focale corticale dysplasie, aanwezigheid van een tumor, rechtszijdige resectie en het unilateraal zijn van EEG-afwijkingen. Er werd geen bewijs gevonden dat een voorgeschiedenis van hoofdpijn, de aanwezigheid van encefalomalacie, aanwezigheid van vasculaire malformatie of van postoperatieve bloedingen prognostische betekenis hadden. De geïncludeerde studies vertoonden verschillen in definities en uitkomstmaten, die algemene conclusies bemoeilijkten.

Langetermijneffect

Tellez-Zenteno et al. (2005) brengen een meta-analyse van cohortstudies over epilepsiechirurgie bij medicatieresistente kinderen en volwassenen met epilepsie, gepubliceerd tussen 1991 en 2003. Inclusiecriteria voor de cohortstudies zijn: grootte van meer dan 20 patiënten (geen leeftijdsgrens) die epilepsiechirurgie ondergingen; follow-up  van meer dan vijf jaar; kwantitatieve rapportage van uitkomstmaten; beschrijving van het type chirurgie en het aantal patiënten per interventie. In totaal zijn 76 artikelen geïncludeerd, waarin 83 studies beschreven worden. Primaire uitkomstmaat is aanvalsvrijheid.

De geïncludeerde studies naar temporale epilepsiechirurgie (40 studies, 3895 patiënten) laten zien dat 66% (95% CI 62-70%) van de patiënten aanvalsvrij is na minimaal vijf jaar. Univariate analyse laat zien dat aanvalsvrijheid het hoogste is in de groep patiënten met een tumor (76%; 95% CI 73-79) en het laagst in de groep patiënten ouder dan 50 jaar (41%; 95% CI 29-53). Ook werd een lagere aanvalsvrijheid gevonden in oudere studies (54%; 95% CI 48-60), en studies met een langere follow-up (langer dan 10 jaar) (45%; 95% CI 41-49). Studies laten geen significant verschil zien in aanvalsvrijheid tussen kinderen en volwassen.

Tellez-Zenteno et al. (2005) includeerden slechts twee studies naar het effect van extratemporale hersenchirurgie (169 patiënten). De gepoolde aanvalsvrijheid van deze studies na minimaal vijf jaar is 34% (95% CI 28-40).

Voor studies waarin geen onderscheid gemaakt werd tussen temporaalkwab- en extratemporale chirurgie, is het gepoolde percentage aanvalsvrije patiënten na minimaal vijf jaar 59% (95% CI 56-62). De aanvalsvrijheid is iets hoger bij kinderen ten opzichte van volwassenen, maar dit verschil is niet significant. Univariate analyse met deze studies laat zien dat de kans op aanvalsvrijheid hoger is bij patiënten met vasculaire malformaties, na kortere follow-up en bij operaties die na 1980 zijn uitgevoerd.

Studies met tumoren als indicatie voor hersenchirurgie werden ook geïncludeerd in de meta-analyse. Dergelijke hersenoperaties worden in deze module echter niet tot epilepsiechirurgie gerekend.

Hemb et al. (2013) onderzochten in hun prospectieve longitudinale cohort het effect van chirurgie (anterieure temporale lobectomie en selectieve amygdalohippocampectomie) bij patiënten met mesiotemporale  epilepsie met unilaterale sclerosis. 108 patiënten werden minimaal 8 en maximaal 18 jaar (gemiddeld 11 jaar en 9 maanden) gevolgd. Hemb et al. (2013) vonden dat na 12 en 18 jaar respectievelijk 65% en 62% compleet aanvalsvrij was. Zij vonden tevens dat de gebruikte chirurgische techniek geen invloed had op deze uitkomst. Echter, het blijven slikken van anti-epileptica en een geschiedenis van gegeneraliseerde aanvallen verlaagden de kans om aanvalsvrij te blijven.  

Volwassenen

Skirrow et al. (2011) kijken retrospectief naar medicatieresistente patiënten van 16 jaar en ouder die tussen 1992 en 2002 op geschiktheid voor temporale epilepsiechirurgie getest werden. Er vindt een vergelijking plaats tussen 42 patiënten die geschikt bleken en 11 patiënten die ongeschikt bleken. De aanvalsvrijheid na een gemiddelde follow-upperiode van negen jaar (van 5 tot 15 jaar) is 86% voor de patiënten die temporale chirurgie ondergingen en 36% voor de patiënten die geen operatie ondergingen (p=0.002). Het aanvalstype in deze laatste groep is significant vaker complex partieel (p=0.023), wat mogelijk op selectiebias duidt. De studie verliest aan bewijskracht door de kleine onderzoekspopulatie (n=53).

De Tisi et al. (2011) voerden een prospectieve cohortstudie uit bij 649 volwassen patiënten (ouder dan 16 jaar), waarbij ze kijken naar effecten van epilepsiechirurgie (zowel temporaal als extratemporaal) gedurende tien jaar. 52% (95% CI 48-56) van de patiënten is aanvalsvrij na vijf jaar en 47% (95% CI 42-51) na tien jaar. Voor de gevallen waar het temporale epilepsiechirurgie betreft, is de aanvalsvrijheid na vijf jaar 56% (95% CI 38-70) en voor de extratemporale epilepsiechirurgie is dit 40% (95%CI 24-55).

Kinderen

De studie van Oijen et al. (2006) kijkt retrospectief naar 69 medicatieresistente kinderen (jonger dan 18 jaar) die tussen 1992 en 2002 epilepsiechirurgie ondergingen in het UMC Utrecht. 49% van de groep onderging temporale chirurgie en 24% onderging extratemporale chirurgie. Van de totale groep blijkt na een gemiddelde follow-upperiode van zeven en een half jaar 72% aanvalsvrij te zijn. Voor de groep die temporale hersenchirurgie onderging is dit percentage 82% en voor de groep die extratemporale hersenchirurgie onderging is dit 63%.

De meta-analyse van Englot et al (2013) over extra-temporale resecties bij kinderen nam 36 studies met 1259 patienten op in hun analyse. Er werden geen RCTs gevonden. Inclusiecriteria voor de studies waren; inclusie van tenminste 10 kinderen onder de 19 jaar, die resectieve chirurgie voor extratemporale epilepsie ondergingen met exclusie van de hemispherectomieën en waarbij de primaire uitkomstmaat post-operatieve aanvalsvrijheid (gemeten met Engel or vergelijkbare classificatie schema’s) was en de follow up periode minstens 1 jaar. Zij vonden dat 704 (56%) patiënten aanvalsvrij waren na chirurgie (Engel klasse 1) en 555 (44%) bleven aanvallen houden (Engel klasse 2-4). Belangrijke voorspellers van een goede uitkomst waren korte duur van de epilepsie, het aan kunnen tonen van afwijkingen, het afwezig zijn van gegeneraliseerde aanvallen en een eenduidig aanvalsbegin.

De bewijskracht van de literatuur is epidemiologisch beperkt gezien het aantal studies en de aantallen patiënten. Gerandomiseerd onderzoek is niet ethisch vanwege het evidente behandeleffect van de operatie.

Conclusies

Laag*

Er zijn aanwijzingen dat temporale hersenchirurgie bij volwassenen (16 jaar of ouder) met meer dan één jaar epilepsie en geen aanvalsvrijheid na het proberen van twee anti-epileptica op de korte termijn (korter dan één jaar) tot significant meer aanvalsvrijheid leidt ten opzichte van behandeling met anti-epileptica.

 (Wiebe et al., 2001)

  

 

 

 

 

Zeer laag*

Er zijn aanwijzingen dat chirurgische interventie bij patiënten met  tubereuze sclerose op korte termijn (follow up ≥ 1 jaar) leidt tot een aanvalsvrij-percentage van 59%

 Zhang et al., 2013

 

 

 

Zeer laag*

Er zijn aanwijzingen dat temporale hersenchirurgie bij medicatieresistente volwassenen met epilepsie (16 jaar of ouder) op de lange termijn (minimaal 5 jaar) tot een hoger percentage aanvalsvrijheid leidt ten opzichte van geen chirurgie.

(Skirrow et al., 2011)

 

 

 

 

Zeer laag*

Er zijn aanwijzingen dat temporale hersenchirurgie bij patiënten met epilepsie op de lange termijn (minimaal 5 jaar) tot minimaal 38% aanvalsvrije gevallen leidt.

(de Tisi et al., 2011; Tellez-Zenteno et al., 2005)

 

 

 

 

Zeer laag*

Er zijn aanwijzingen dat extratemporale hersenchirurgie bij patiënten met epilepsie op de lange termijn (minimaal 5 jaar) tot minimaal 24% aanvalsvrije gevallen leidt.

(de Tisi et al., 2011; Tellez-Zenteno et al., 2005)

 

 

 

Zeer laag*

Er zijn aanwijzingen dat  anterieure temporale lobectomie en selectieve amygdalohippocampectomie bij patiënten met  mesiotemporale epilepsie en unilaterale hippocampus sclerosis op de lange termijn (12 tot 18 jaar) tot 62-65% aanvalsvrije gevallen leidt.

(Hemb et al., 2013)

 

 

 

 

Zeer laag*

Er zijn aanwijzingen dat complete of partiële temporale resectie bij kinderen onder de 19 leidt bij 76% tot aanvalsvrijheid.

(Englot et al., 2013)


 

 

 

 

* Deze kwalificatie is volgens algemeen geldende criteria (de studies betreffende niet-geblindeerde RCTs of studies van minder kwaliteit). Erkend wordt dat in het geval van epilepsiechirurgie geen dubbelblind, gerandomiseerde studies mogelijk zijn. Het zou immers niet ethisch zijn een dergelijk RCT geblindeerd uit te voeren vanwege de zekerheid van het optredende effect. Derhalve is de bewijskracht van de hier beschreven studies waarschijnlijk het maximaal haalbare.