Overwegingen

Hoewel er in de literatuur geen bewijs wordt gevonden voor de waarde van het monitoren van serumspiegels bij de behandeling van epilepsie, is de werkgroep van mening dat in voorkomende gevallen het meten van serumspiegels van anti-epileptica van waarde kan zijn om de medicamenteuze behandeling te sturen. Touw et al. (Touw et al., 2005) hebben een systematische review verricht naar kosteneffectiviteit van het meten van serumspiegels, waarin ook anti-epileptica zijn meegenomen. Gebaseerd op een kleine studie uit India en twee expert opinions wordt geconcludeerd dat het meten van serumspiegels bij nieuwe anti-epileptica nuttig kan zijn. Dit geldt voor patiënten bij wie de epilepsie moeilijk onder controle te krijgen is, bij twijfel aan de compliance en bij geneesmiddelinteracties. Voor het monitoren van serumspiegels is het volgens de werkgroep nodig dat de concentraties gemeten worden met een duidelijke indicatie en dat de uitslagen kritisch worden beoordeeld in de klinische context.

Mogelijke indicaties voor het monitoren van serumspiegels bij epilepsie: 

  1. Het beoordelen van individuele variabiliteit, bijvoorbeeld als aanvallen aanhouden bij een doorgaans adequate dosis van anti-epileptica, bij verandering van anti-epilepticum of bij terugkeer van aanvallen na een periode van aanvalsvrijheid. 
  2. Het diagnosticeren van klinische toxiciteit:
    • bij aspecifieke toxische klachten bij gebruik van combinatietherapie;
    • wanneer de communicatie over bijwerkingen beperkt is, zoals bij kinderen, personen met cognitieve beperkingen of een gedaald bewustzijn.   
  3. Het beoordelen van therapietrouw.
  4. Het aanpassen van de dosering in levensfasen met toegenomen farmacokinetische variabiliteit:
    • Bij kinderen wordt de indicatie voor monitoren van serumconcentraties mede bepaald door leeftijdsafhankelijke variabiliteit in absorptie en metabolisme.
    • Tijdens de zwangerschap neemt de afbraak van veel anti-epileptica toe. Dat kan leiden tot een daling van de serumconcentraties. Voor het bepalen van de serumspiegels anti-epileptica bij zwangerschap, zie verder > Zwangerschap en hormonen.
    • Bij ouderen neemt de noodzaak tot het bepalen van serumconcentraties toe, vanwege minder voorspelbare absorptie en metabolisme. Na het 40e jaar neemt de werkzaamheid van cytochroom peroxidase 450 enzymen af met gemiddeld 1% per jaar, met grote variaties tussen individuen.
  5. Wanneer potentieel belangrijke veranderingen in farmacokinetiek te verwachten zijn (bijvoorbeeld door het toevoegen of beëindigen van medicatie met interacties; bijkomende nier- en leveraandoeningen; veranderingen in de samenstelling van medicijnen).
  6. Het optimaal doseren van fenytoïne. Dit middel heeft een dosisafhankelijke farmacokinetiek, waardoor kleine verschillen in absorptie of interacties met andere middelen kan leiden tot bijwerkingen of tot verlies van werkzaamheid. 

Bij het toepassen van serumconcentratiebepaling moet rekening gehouden worden met de volgende punten:

  • De “therapeutische spiegel” duidt op een populatiegemiddelde waarbinnen de stof optimaal werkzaam is en weinig bijwerkingen heeft. Voor de individuele patiënt is het belangrijk om het effect van een middel over de tijd te correleren aan de serumconcentraties.   
  • Indien mogelijk gaat de voorkeur uit naar serumconcentratiebepaling op basis van dalspiegels (bloedafname kort voor inname van een volgende dosis).
  • Diverse laboratoria kunnen de serumspiegel bepalen met de zogenaamde gedroogde bloedspotmethode. Daarbij kan de patiënt zelf op een afgesproken moment (bijvoorbeeld bij toxische verschijnselen) bloed afnemen door middel van een vingerprik.
  • Steady state in de serumconcentraties wordt bereikt na vier tot vijf maal de halfwaardetijd van een middel. Bij middelen met auto-inductie (waaronder carbamazepine) zal het metabolisme na enkele weken veranderen en kan een stabiele serumconcentratie pas na vier weken worden bepaald.
  • Laboratoria bepalen doorgaans de totale concentratie van het geneesmiddel in het plasma. Het is echter het niet-eiwitgebonden gedeelte dat farmacologisch actief is. Dit is vooral relevant voor sterk aan eiwit gebonden valproaat en fenytoïne.  Bij veranderingen in het bloedeiwit (leveraandoeningen, hoge leeftijd, laatste trimester van de zwangerschap) kunnen de vrije fracties veranderen.
  • Wanneer serumconcentratiebepaling in het begin van de behandeling met ‘klassieke’ anti-epileptica wordt ingezet, leidt dit tot betere aanvalscontrole dan wanneer er pas later in de behandeling gebruik van wordt gemaakt (Eadie, 1995).