Overwegingen

De werkgroep is van mening dat de NICE-richtlijn in het kader van beeldvormende diagnostiek goed toepasbaar is in de Nederlandse situatie. Wel heeft de werkgroep enkele aanvullingen op de NICE-richtlijn (NICE-richtlijn, 2012).

Het primaire doel (bij diagnostiek in het kader van epilepsie) is het opsporen dan wel uitsluiten van een aandoening die snelle en/of specifieke behandeling behoeft (zoals een tumor, bloeding of infectie) bij een eerste epileptische aanval (Commission on Neuroimaging ILAE, 1997; Gaillard et al., 2009). Daarom kan een CT-cerebrum in veel situaties hiervoor, vanuit praktisch oogpunt, het meest geschikt zijn om dergelijke aandoeningen op te opsporen.

In tweede instantie is het doel het eventueel opsporen van een structurele afwijking die het epileptogene focus kan zijn en van invloed kan zijn op de behandeling en prognose. Dit geldt in principe voor alle typen epilepsie. Indien de kans om met beeldvormende diagnostiek een onderliggende oorzaak aan te tonen laag is, is beeldvormend onderzoek niet noodzakelijk. Dit is het geval bij de klinisch en electrografisch gediagnosticeerde genetisch gegeneraliseerde epilepsieën (zoals absence epilepsie van de kinderleeftijd, juveniele absence epilepsie, juveniele myoclonus epilepsie, benigne myoclonus epilepsie van infancy), 'benigne' epilepsie op de kinderleeftijd (benigne epilepsie met centrotemporale pieken) en symptomatische insulten op basis van metabole stoornissen (Commission on Neuroimaging ILAE, 1997; Gaillard et al., 2009; NICE-richtlijn, 2012). Ook bij lang bestaande epilepsie die goed onder controle is met medicatie en waarbij nooit eerder beeldvormend onderzoek is gedaan hoeft niet persé beeldvormend onderzoek plaats te vinden.

MRI-cerebrum heeft (in de niet-acute situaties) de voorkeur boven CT-cerebrum, omdat dit onderzoek superieur is in termen van sensitiviteit en specificiteit voor het aantonen van structurele afwijkingen in het kader van epilepsie, zoals  mesiale temporale sclerose / hippocampus sclerose, malformaties van corticale ontwikkeling (MCD) en migratie­stoornissen, vasculaire malformaties, tumoren en neocorticale sclerose als gevolg van verworven hersenschade (Commission on Neuroimaging ILAE, 1997; Duncan, 1997; Gaillard et al., 2009; Winston et al., 2013).

In het algemeen wordt aanbevolen in ieder geval een T1- en T2-gewogen serie te maken in twee orthogonale hoeken en een volume-acquisitie zodat een reconstructie in ieder driedimensionaal vlak mogelijk is. Zeker bij een vraagstelling epilepsiechirurgie of een MRI onder narcose is het maatwerk om bij een patiënt de optimale MRI-sequenties vast te stellen. Overleg hierbij met de neuroradioloog.

Het MRI-protocol moet altijd worden aangepast aan de klinische vraagstelling. Dat betekent dat bijvoorbeeld het protocol voor een patiënt in een chirurgietraject uitgebreider is dan een protocol voor een patiënt met een eerste aanval. Overleg hierbij met een neuroradioloog.

 

Voorbeeldprotocol voor een volwassen patiënt met een eerste aanval:

·        Axiale T1 (b.v. 500/12/2 coupedikte 5/0,5) 

·        Axiale T2 (b.v. 3000/120/2 coupedikte 5/0,5)

·        Axiale FLAIR (b.v. 6000/2000/150/4 coupedikte 5/1)

·        Overweeg contrasttoediening afhankelijk van de bevindingen en de klinisch context (bijvoorbeeld mogelijke metastasen)

 

Voorbeeldprotocol voor patiënt met chronische epilepsie:

·        Axiale T2 (b.v. 3000/120/2 coupedikte 5/0,5)

·        Axiale FLAIR (b.v. 6000/2000/150/4 coupedikte 5/1)

·        Coronale FLAIR (b.v. 6000/2000/150/4 coupedikte 5/1)

·        Coronale IR T1 (b.v. 2500/300/14/1 coupedikte 3/0)

·        Axiale FFE-T2 (b.v. 700/23/15dgr/2 coupedikte 5/0,5)

·        Sagittale T1 volume scan (b.v. 8,7/4,6/15/1 coupedikte 1/0)

 

Bij patiënten met de verdenking op temporale epilepsie moeten de coronale coupes loodrecht op de lange-as van de temporaalkwab worden gemaakt.

 

Bij kinderen onder de leeftijd van een jaar waarbij de myelinisatie nog niet compleet is, is een FLAIR-sequentie minder sensitief voor het opsporen van afwijkingen dan wanneer de myelinisatie compleet is, zoals bij oudere kinderen en volwassenen. Daarom moet bij neonaten tot de leeftijd van circa een jaar een proton density en T2-gewogen opname worden gemaakt. Hierbij is het vaak nodig de echotijden aan te passen om het contrast te optimaliseren. De andere pulsesequenties zijn in principe gelijk. Dit betekent dat de onderzoeksduur bijna altijd enige vorm van sedatie of anesthesie noodzakelijk maakt. In principe zijn dit onderzoeken die in gespecialiseerde centra moeten worden uitgevoerd.

Bron:  website NVvR 01-09-2015. Dit is een besloten website die alleen toegankelijk is voor radiologen.

Omdat MRI zo specifiek gericht is op het opsporen van een relevante structurele afwijking, moet bij het beoordelen van de MRI ook alle klinische informatie over het epileptisch focus (of de verdenking daarvan) meegenomen worden (Commission on Neuroimaging ILAE, 1997; Gaillard et al., 2009Von Oertzen et al., 2002). Verder moet men zich bedenken, vooral als het beeldvormend onderzoek geen afwijkingen aan het licht brengt, dat een relevante structurele laesie vaker gevonden wordt als de MRI specifiek in het kader van epilepsie wordt gemaakt in een gespecialiseerd centrum en door een in epilepsie gespecialiseerd neuroradioloog beoordeeld wordt (Commission on Neuroimaging ILAE, 1997; Gaillard et al., 2009; Von Oertzen et al., 2002).

Op jonge leeftijd (onder de twee jaar) is de myelinisatie nog onvolledig en kunnen corticale afwijkingen niet waarneembaar zijn. Het kan dan noodzakelijk zijn een MRI te herhalen op latere leeftijd (Commission on Neuroimaging ILAE, 1997; Gaillard et al., 2009), maar dat betekent niet dat met de MRI moet worden gewacht tot het patiëntje ouder is.

In het geval dat een MRI-cerebrum niet gemaakt kan worden door aanwezigheid van een (relatieve) contra-indicatie voor een MRI,  kan een CT-cerebrum gemaakt worden ter grovere screening op structurele afwijkingen (Commission on Neuroimaging ILAE, 1997; Gaillard et al., 2009; NICE richtlijn, 2012) .

In sommige gevallen kan het, zowel bij CT als bij MRI, noodzakelijk zijn om te zien of er aankleuring optreedt na het geven van contrast, maar het toedienen van contrastmiddel hoeft niet standaard te worden uitgevoerd (Commission on Neuroimaging ILAE, 1997; Gaillard et al., 2009).