Overwegingen

Neuropsychologisch onderzoek (NPO) bij (medicamenteuze) behandeling

Omdat de kwaliteit van de literatuur beperkt is, is het moeilijk om te beoordelen bij welke anti-epileptica er wel of geen risico op cognitieve bijwerkingen bestaat en in welke mate. Bij de werkgroep zijn er op dit moment enkele anti-epileptica bekend met ernstige en/of veelvoorkomende cognitieve bijwerkingen die controles vereisen. Het gaat om fenobarbital, fenytoïne en topiramaat. Bij levetiracetam is controle van de stemming en emotie van belang. Uit de literatuur blijkt dat de cognitieve bijwerkingen van anti-epileptica ook afhankelijk zijn van de karakteristieken en de gevoeligheid van de patiënt. Op basis van deze informatie stelt de werkgroep dat het alleen zinvol is om bij gebruik van de eerdergenoemde middelen te controleren op eventuele cognitieve bijwerkingen. Bij overige medicamenten is neuropsychologisch onderzoek alleen zinvol om vast te stellen of de verdenking juist is en aanpassing van behandeling geïndiceerd is. Bij anti-epileptica waar nog weinig ervaring mee is, stelt de werkgroep dat het wel nodig is om controle uit te voeren op eventuele ernstige of veelvoorkomende cognitieve bijwerkingen.

Bij het instellen van de medicatie bij kinderen is het gezien de (school)ontwikkeling van de patiënt belangrijk dat er gelet wordt op eventuele cognitieve bijwerkingen. Afhankelijk van de klachten van de patiënt kan er met neuropsychologisch onderzoek snelle signalering van cognitieve bijwerkingen plaatsvinden. Hierdoor kan een eventuele achteruitgang in de ontwikkeling voorkomen worden.

Volgens de werkgroep is er ook een rol voor het neuropsychologisch onderzoek weggelegd bij niet-medicamenteuze behandelingen waar nog niet veel ervaring mee is. Bijvoorbeeld bij het detecteren van cognitieve bijwerkingen en bijwerkingen op gebied van stemming  bij epilepsiechirurgie of neurostimulatie. Ook het volgen van een ketogeen dieet kan gevolgen hebben voor de stemmingsfuncties. Neuropsychologisch onderzoek kan hier ingezet worden om bijwerkingen tijdig te signaleren. 

NPO bij epilepsie

Neuropsychologisch onderzoek zou een rol kunnen spelen in de diagnostisering van bepaalde syndromen. Sommige syndromen, zoals het Landau-Kleffner syndroom of het Lennox Gastaut syndroom, kunnen namelijk worden onderscheiden doordat cognitieve stoornissen een belangrijk kenmerk vormen (Filippini et al., 2006; Praline et al., 2003).

Ook ziet de werkgroep een rol voor neuropsychologisch onderzoek in de behandeling van cognitieve comorbiditeit. Een door de EU georganiseerde consensusmeeting in Dublin in 2012 liet zien dat er overeenstemming bestaat dat bij het merendeel van de patiënten (65%) met een actieve epilepsie (nog aanvallen en/of nog medicatie) sprake is van cognitieve comorbiditeit (Helmstaedter, 2013). Een van de meest voorkomende vormen van cognitieve comorbiditeit bij epilepsie is geheugenverlies. Hierbij kan neuropsychologisch onderzoek een rol spelen in de behandeling door het ondersteunen van geheugentraining. 

De NICE-richtlijn beschrijft dat NPO overwogen moet worden voor het evalueren van cognitieve of leerproblemen, met name waar het taal en geheugen betreft. De werkgroep is van mening dat NPO ook overwogen moet worden in het geval er problemen zijn met aandacht, tempo of executieve functies. Verder beschrijft de NICE-richtlijn dat NPO overwogen dient te worden wanneer een kind, adolescent of volwassene klachten heeft op gebied van cognitie. De werkgroep voegt hier aan toe dat dit tevens geldt wanneer de omgeving van de patiënt dit merkt.

Bij chronische epilepsie (epilepsie met langdurige gevolgen) is follow-up noodzakelijk omdat er sprake kan zijn van geleidelijke cognitieve achteruitgang die aanpassingen vereist op bijvoorbeeld het werkvlak.

Ook psychosociale reacties op de epilepsie vereisen aandacht, omdat tijdige hulpverlening (zoals psycho-educatie) langere termijn effecten kan voorkomen. De puberteit en de adolescentie is hierbij een kritische periode.

Met de nieuwe technieken van MRI-morphometrie verwacht de werkgroep voor de toekomst een toename in mogelijkheden om neuropsychologische stoornissen te koppelen aan specifieke laesies of meer subtiele veranderingen in de hersenen (Hermann et al., 2009).

De werkgroep is van mening dat bij een afwijking op de MRI niet per definitie een neuropsychologisch onderzoek hoeft te volgen. Wel zal de neuroloog zich nog explieter af moeten vragen of de aard van de laesie en de eventuele klachten van de patiënt verder neuropsychologisch onderzoek vereisen.

Er is behoefte aan een gevalideerd screeningsinstrument om cognitieve stoornissen op te sporen bij patiënten met epilepsie. Dit screeningsinstrument dient zodanig te zijn samengesteld zodat het laagdrempelig in de spreekkamer is te gebruiken is door een neuroloog, kinderarts, arts verstandelijk gehandicapten of andere behandelaar.

NPO bij aanvallen

Uit de gevonden literatuur blijkt dat gedrags- of cognitieve veranderingen een aanleiding kunnen zijn voor een combinatie van neuropsychologisch onderzoek en video-EEG-registratie. Dit onderzoek kan uitwijzen of subtiele aanvallen of epileptiforme EEG-ontladingen zonder klinische verschijnselen, de onderliggende oorzaak zijn. Het antwoord op de vraag of het EEG vervolgens “schoon” behandeld moet worden, is onduidelijk.

NPO bij specifieke behandelingen

In het geval van epilepsiechirurgie geeft de NICE-richtlijn 2012 aan dat pre- en postchirurgisch neuropsychologisch onderzoek nodig is. Dit is ook gangbaar in alle epilepsiechirurgiecentra. Hetzelfde geldt volgens de werkgroep voor andere invasieve behandelvormen, zoals neurostimulatie, of bij behandelvormen die veel van de patient eisen, zoals het ketogeen dieet (ook daar moet op stemming gecontroleerd worden).