Overwegingen

De recente onderzoeken hebben helaas weinig bewijskracht. De voornaamste observatie is die van Gilbert et al. (Gilbert et al., 2003). Zij laten zien dat verschillende auteurs verschillende criteria hanteren voor wat zij als epileptiform beschouwen in het EEG. Dit is van grote invloed op sensitiviteit en specificiteit. Dat leidt tot de aanbeveling om, omwille van de specificiteit, strikte criteria te hanteren bij de beoordeling van het EEG, en het EEG te herhalen als er onduidelijkheid is. Ook kan waarschijnlijk vaker gebruik worden gemaakt van revisie van EEGs door anderen om tot consensus te komen. De waarde hiervan is echter niet onderzocht.

Omdat er in de recente literatuur weinig nieuws te vinden is over de waarde van klinisch elektrofysiologisch onderzoek bij verdenking op epilepsie, heeft de werkgroep zich in haar aanbevelingen vooral gebaseerd op de oude Nederlandse richtlijn (Van Emde Boas & Van Huffelen, 1997)  en de NICE-richtlijn (NICE-richtlijn, 2012). Het nut van de aanbevelingen uit deze bronnen wordt door de werkgroep ondersteund. Deze onderschrijven dat EEG een waardevol hulpmiddel is bij de diagnostiek, wanneer er een reële verdenking is op epilepsie. EEG is een hulpmiddel bij de classificatie en het vaststellen van specifieke epilepsiesyndromen. Na een eerste epileptische aanval geeft het EEG informatie over de prognose van het optreden van vervolgaanvallen. Als een eerste EEG normaal is of onduidelijke afwijkingen vertoont, en de klinische verdenking op epilepsie voldoende hoog is, is herhaling van het EEG na slaapdeprivatie aangewezen. Er is geen aanwijzing dat een EEG behulpzaam is bij (atypische, complexe) febriele convulsies bij kinderen < 5 jaar (Shah, 2014).

In de oudere literatuur zijn getallen te vinden die betrekking hebben op onze vraagstelling. Deze bevindingen zijn echter niet zo goed getoetst als bovenstaande. Elektrofysiologisch onderzoek is één van de weinige onderzoeken die betrouwbare diagnostische uitspraken geven wanneer een patiënt op dat moment geen aanval heeft (interictaal is). Hierbij wordt gelet op het optreden van paroxismale afwijkingen zoals interictale pieken, piekgolfcomplexen, polypiekgolfcomplexen en scherpe golven. Bij een lage a priori kans op epilepsie, moet geen EEG worden gemaakt. Dit verhoogt namelijk de kans op fout-positieve diagnoses (Van Emde Boas & Van Huffelen, 1997). Dit is vooral het geval als het om een waarschijnlijke syncope gaat. De specificiteit van EEG voor de diagnose epilepsie is hoog (80% tot 95%) wanneer strikte definities worden gehanteerd (Binnie, 1993; Gilbert et al., 2003), maar de sensitiviteit van één EEG is laag (ongeveer 40%) (Doppelbauer et al., 1993). Dat betekent dat aan een normaal EEG doorgaans geen conclusies kunnen worden verbonden over epilepsie. Specificiteit en sensitiviteit zijn het hoogst bij kinderen en het laagst bij ouderen (Doppelbauer et al., 1993). De sensitiviteit kan worden verhoogd tot maximaal 80% door het vaker verrichten van EEG-onderzoek (Marsan & Zivin, 1970).

De sensitiviteit kan ook worden verhoogd door een EEG na slaapdeprivatie (Leach et al., 2006). Hierbij spelen zowel de aanwezigheid van slaap als de uitputting een rol (Fountain et al., 1998). Een nadeel is dat het optreden van fysiologische slaapfenomenen waarschijnlijk ook de kans op fout-positieve bevindingen verhogen (Beun et al., 1998). In plaats van door slaapdeprivatie kan bij kinderen ook slaap worden verkregen door het geven van melatonine een half uur voor registratie (Wassmer et al., 2001).

Aanvalsregistraties kunnen de diagnose ’epilepsie’ zeker maken. Na een eerste aanval blijkt er bij volwassenen een sterk verhoogde kans op een tweede aanval te bestaan als tijdens een EEG of EEG na slaapdeprivatie epileptiforme afwijkingen worden gevonden. De kans op een tweede aanval is 68% bij een afwijkend EEG en 10% bij een normaal EEG binnen twaalf maanden na het eerste aanval en zelfs respectievelijk 83% en 12% in een periode van twee jaar (van Donselaar et al., 1992).

Het tijdstip waarop het EEG gemaakt wordt is van belang om de sensitiviteit van het onderzoek te verhogen. Het vinden van interictale epileptiforme afwijkingen is namelijk het hoogst binnen 12-48 uur na een (eerste) aanval (King et al, 1998; Schreiner et al., 2003). Bij patiënten met juveniele myoclonus epilepsie is de kans op het detecteren van epileptische afwijkingen het grootst 's ochtends vroeg (Labate et al., 2007).

Het is wenselijk om bij alle patiënten tijdens het EEG een provocatie-protocol uit te voeren met onder meer hyperventilatie en lichtflitsprikkeling. Voor lichtflitsprikkeling is een Europees gestandaardiseerd protocol opgesteld (Kasteleijn, 2012). Hierin staat een voorstel voor een standaard EEG protocol voor het aantonen van lichtflitsgevoelige epilepsie.

Bij verdenking op een psychogene niet-epileptische aanval lijkt het doen van een video-EEG van een aanval het meest zinvol te zijn. Sommigen zijn voorstander van het induceren van psychogene aanvallen tijdens video-EEG (Benbadis et al., 2004). De werkgroep is met anderen (Iriarte et al., 2003) van mening dat het opwekken van psychogene aanvallen ten behoeve van EEG-registratie niet zonder meer aan te bevelen is.